FORMULAR I PREZANTIMIT TË KËRKESËS OSE ANKESËS
 
Informacioni i Kërkesë/Ankesës Tuaj
  Nr. Klienti:   
  Emri i ankimuesit:   
  Mbiemri i ankimuesit:   
  Nr. Dok. Identifikimi:   
  Objekti:   
  Nr. Kontakti (tel.):   
  Adresa:   
 PËR SAKTËSINË E FATURIMIT:
  Për mbifaturim:   
  Për mosfaturim:   
  Për faturim aforfe:   
 PËR SHPËRNDARJEN E FATURËS:
  Nuk lihet në vendin e caktuar:   
  Vjen me vonesë:   
  Nuk vjen fare:   
 DEKLARATË PËR GJENDJEN DHE KUSHTET TEKNIKE TË MATËSIT:
  Jashtë kushtit teknik:   
  I dëmtuar:   
  I vjedhur:   
 DEKLARATË PËR NDRYSHIME NË GJENDJEN CIVILE DHE KUSHTET E FURNIZIMIT ME UJË:
  Ndryshim frymësh:   
  Nga me matës, me frymë:   
  Nga me frymë, me matës:   
 TË TJERA:
  Ndërprerje e furnizimit:   
  Saktësim adrese:   
  Dublim kontrate:   
  Lëshim vërtetimi:   
  Vulosje libreze:   
  Mbyllje kontrate:   
  Verifikim e saktësim debie:   
  Verifikim matësi:   
  Vendosje matësi:   
 
  Shënime:
(përshkrim i shkurtër i kërkesës ose ankesës)